Приложение 3. Заявление о выдаче копии лицевого счета из похозяйственной книги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Исполнение запросов пользователей,
оформление и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

В архивный отдел администрации

муниципального образования

город Новомосковск

от _________________________________

____________________________________

____________________________________

паспорт: серия _______ N ___________

когда и кем выдан __________________

____________________________________

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

телефон ____________________________

Заявление

Прошу выдать копию лицевого счета из похозяйственной книги

____________________________________________________________________ _______

(указать сельсовет, деревню, улицу и N дома)

____________________________________________________________________ _______

за _________________________________________________________ (указать годы)

глава семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _______

Дата _________________

Подпись ______________

Вх. N _________