Приложение 1. Анкета-заявление о выдаче архивной справки

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Исполнение запросов пользователей,
оформление и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

В архивный отдел администрации МО город Новомосковск

Анкета-заявление

Паспорт серия _________ N ________________

Выдан (когда)________ (кем) _______________

________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________________

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

_________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________

3. Адрес _____________________________________________________________________

(по месту прописки)

____________________________________________________________________ _________

4. Телефон ___________________________________________________________________

5. Цель запроса (для чего) _____________________________________________________

6. О чем запрашивается архивная справка (необходимое подчеркнуть):

а) трудовой стаж;

б) льготный стаж;

в) о заработной плате;

г) (другое указать) ____________________________________________________________

7. Наименование места работы за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ _________

8. Занимаемая должность за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ _________

9. Запрашиваемый период работы (годы):

____________________________________________________________________ _________

__________________________	__________________________
Дата	Подпись заявителя

Вх. N _________