Приложение N 3. Заявление законного представителя о направлении несовершеннолетнего на летний отдых и (или) оздоровление за границу

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на выезд из Российской Федерации
для отдыха и (или) оздоровления группы
несовершеннолетних граждан Российской Федерации,
оставшихся без попечения родителей и находящихся
в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на каждого такого несовершеннолетнего гражданина"

Начальнику территориального отдела по ______________________району комитета Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству ______________________________

Прошу Вас дать разрешение на выезд подопечного ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(Ф.И.О., дата рождения)

воспитанника ______________________________________________________________________

(наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

на летний /зимний отдых и (или) оздоровление в _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(нужное подчеркнуть) (указать государство,

____________________________________________________________________ ______________

наименование и адрес организации пребывания несовершеннолетнего за границей)

в период с ___________ по ________________.

На сопровождающего __________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

сотрудника подведомственной мне организации на все время поездки возлагается ответственность за жизнь и здоровье несовершеннолетнего.

О прибытии несовершеннолетнего на место отдыха и (или) оздоровления и о его возвращении в Российскую Федерацию обязуюсь информировать территориальный отдел комитета Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству по _________________________________________________________________________ _________ району

(указать район по месту нахождения организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

не позднее рабочего дня, следующего за днем возвращения после прибытия несовершеннолетнего к месту назначения.

Должность законного представителя несовершеннолетнего

Подпись М.П.