Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 4
к Положению
о порядке и размере предоставления
социальных выплат медицинским работникам

Министру здравоохранения

Тульской области

О.А. Аванесян

_________________________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

прож. по адресу ___________________

(домашний адрес, телефон)

_________________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___ N _________, выдан "__" ____20___г., _____________________

окончил(а) в 20__ году ______________________________________________

наименование высшего учебного заведения

по специальности ____________________. В настоящее время работаю в должности _________________, трудовой договор от _________ N___ заключен на срок не менее 10 лет.

На основании пункта 1 Перечня мероприятий, предусмотренных региональной программой "Развитие кадровых ресурсов государственных учреждений здравоохранения Тульской области на 2013-2017 годы", утвержденной постановлением правительства Тульской области от 24.04.2013 "Об утверждении региональной программы "Развитие кадровых ресурсов государственных учреждений здравоохранения Тульской области на 2013-2017 годы", прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты в размере __________________ рублей.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта;

копию диплома об образовании;

копию приложения к диплому;

копию сертификата специалиста;

копию трудовой книжки;

согласие на обработку персональных данных;

копию трудового договора;

копию индивидуального номера налогоплательщика;

копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;

выписку банка, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.

Дата	подпись ___________________________________