Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилья

Приложение N 1
к Положению
о порядке и сроках предоставления
единовременной денежной выплаты
на приобретение жилья малоимущим
многодетным семьям Тульской области,
в которых один из членов семьи признан
органами местного самоуправления
нуждающимся в жилом помещении

В Государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения

_____________________________________района"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________

Номер контактного телефона:

_________________________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________

Дата рождения: ______________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на приобретение жилья.

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "____" ____________ 20__ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Примечание

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение месяца с даты изменения сообщить в ГУ ТО "Управление социальной защиты населения ________________________ района" об обстоятельствах, влияющих на право предоставления и влекущих изменение размера единовременной денежной выплаты на приобретение жилья (изменение состава семьи, места постоянного жительства, изменение доходов членов семьи, наличие (отсутствие) имущества, подлежащего налогообложению и т.п.);

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законодательством порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.

_________________________________

подпись заявителя и дата

Я согласен на проверку представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания).

____________________________________

подпись заявителя и дата

Я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

_________________________________

подпись заявителя и дата

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	2	3	4
1	Копия паспорта многодетного гражданина (копия паспорта супруга (супруги) многодетного гражданина
2	Справка о составе семьи
3	Копии свидетельств о рождении детей
4	Копия свидетельства о браке
5	Копия свидетельства о расторжении брака
6	Копия свидетельства об установлении отцовства
7	Справка об учебе ребенка
8	Справки о доходах каждого члена семьи:
9	Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
10	Копия судебного решения об усыновлении (удочерении)
11	Копии паспортов детей, достигших 14-летнего возраста
12	Копия документа о праве собственности на жилое помещение
13	Копия технического паспорта жилого помещения
14	Справки органов (организаций) технической инвентаризации
15	Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя
16	Справка (сообщения) бюро технической инвентаризации за период до 31 января 1998 года
17	Справка (сообщения) федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, за период с 31 января 1998 года
18	Выписка из домовой книги и (или) выписка из лицевого счета
19	Справка органа местного самоуправления о признании одного из членов многодетной семьи в установленном порядке нуждающимся в жилом помещении

Дата подачи заявления _______________________________

Подпись заявителя ____________

Заявление N ___________ и документы гр. ____________________________

(рег. N заявл.)

принял _____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ___________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

линия разреза------------------------------------------------------------------ ---------------------------------

Расписка в приеме документов

Период очередной перерегистрации для предоставления субсидии с _________ по ___________.

Заявление N ___________ и документы гр.________________________________________

(рег. N заявл.)

принял _______________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)