Приложение 2. Заявление о согласии нанимателя и членов семьи на проверку сведений и на использование персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение 2
к Административному регламенту

________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего заключение договора социального найма

жилого помещения или внесение изменений

в договор социального найма жилого помещения)

от ______________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

контактный телефон ______________________

Заявление
о согласии нанимателя и членов семьи на проверку сведений
и на использование персональных данных,
содержащихся в представленных документах

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

в отношении себя и членов моей семьи:

1. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _______________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений и на использование персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью предоставления служебного жилого помещения.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________ (_______________) (И.О. Фамилия)	_____________ (_______________) (И.О. Фамилия)
_____________ (_______________) (И.О. Фамилия)	_____________ (_______________) (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20__ г.

______________________________ (подпись заявителя)

Подпись гр. _________________________________________ подтверждаю.

____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)

________________ (подпись)

М.П.