Приложение 5. Форма расписки в получении документов

Приложение 5
к Регламенту

Форма расписки в получении документов

Расписка N ____________

Выдана ______________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего  перевод )

в получении документов, приложенных к заявлению о  переводе   жилого  (нежилого)  помещения  в нежилое (жилое) помещение:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, наименование, юр. адрес организации)

____________________________________________________________________ _________

(адрес переводимого помещения)

приняты следующие документы:

1) Заявление на ______________ листах;

2) _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

_________________________________________________ на __________ листах;

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение (с отметкой: копия, заверенная заявителем или нотариально заверенная копия).

3) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого или нежилого помещения на ___ листах;

4) план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием;

копия технического паспорта переводимого жилого помещения на ____ листах;

5) копия поэтажного плана дома, в котором находится переводимое помещение на _____ листах;

6) иные документы:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Документы представлены "___"____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Расписку выдал ______________________________________________________

(должность, ФИО должностного лица, принявшего документы, подпись)