Приложение 4. Заявление о предоставлении путевки на имя руководителя Подведомственного учреждения с указанием профиля заболевания и с согласия на использование персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту

Директору_____________________________

______________________________________

______________________________________

от ____________________________________

_______________________________________

проживающего (ей) по адресу ____________

_______________________________________

паспорт серия_________ номер ___________

кем выдан_____________________________

дата выдачи___________________________

контактный телефон:_____________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в санаторный оздоровительный лагерь по профилю заболевания ______________________________________________ в период ________ для моего ребенка ________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ____________,

года рождения, проживающего по адресу:____________________________________________

(указать число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ____________,

учащегося(ейся) _______ класса _______________ школы.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Дополнительные сведения: _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________ (дата)

________________________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________