Приложение 6. Заявление о выплате компенсации на имя руководителя Подведомственного учреждения

Приложение 6
к Административному регламенту

Директору______________________________

______________________________________

______________________________________

от ____________________________________

_______________________________________

проживающего (ей) по адресу _____________

_______________________________________

паспорт серия_________ номер ___________

кем выдан______________________________

дата выдачи_____________________________

Заявление

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь ________________________________ с _____по ______ (указать сроки заезда)__________________________________________________________________ _____________

(название лагеря)

для моего ребенка _____________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет____________________________________.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________________________ (дата)

________________________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________