Приложение N 4. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

	Регистрационный N ______ от "____"___________20 г. Зарегистрировано: __________________ подпись /__________________/	В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
		от______________________________________________ полное и (или) сокращенное наименование, _________________________________________________ организационно - правовая форма _________________________________________________ адрес места нахождения ___________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
	телефон______________________ адрес электронной почты ______________________________ Наименование банка ________________________________________________________________ Расчетный счет N __________________________________________________________________

Заявление

Прошу прекратить действие лицензии серия __________ N ___________ дата выдачи

_________________на розничную продажу алкогольной продукции в связи с: _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью	____________________ дата	____________________ подпись	М.П.
____________________________________________________________________________________ (номер доверенности)