Приложение 1. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы

Приложение 1
к Административному регламенту

Администрация города Тулы

Территориальное управление администрации города Тулы
по ________________ району

Заявка
на получение ордера (разрешения)
на производство работ на территории г. Тулы

г. Тула

"___" _________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо) _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ __

______________________________________________ тел. _______________________________

ИНН ______________________ расчетный счет ________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ___

БИК ____________________________ корсчет _________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ________________________________, дата рождения "___" __________ __ г.

домашний адрес _________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия ________ N ________________, дата выдачи _____________________________

кем выдан, когда __________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ____

Объект и его назначение ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

адрес _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ______________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ ___

Проект N ____________________ разработан __________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Вид работ: ________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ ______________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) __________________ кв. м; газон _______________________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 20__ г. _____________________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________ тел. _________________________________

Лицензия N _______________ от _______________ действительна до ______________________

ИНН _________________________ расч. счет __________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ____

БИК __________________________________ корсчет ____________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения __________________________, дата рождения "____" _______________ __ г.

домашний адрес __________________________________________, тел. ____________________

Паспорт: серия ___ N_____, дата выдачи _____________, кем выдан ______________________

____________________________________________________________________ _____________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________________________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано _________________________________________

_______________________________ ИНН _____________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ___________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ ___________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Замечания представителя территориального управления:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, Ф.И.О.)