Приложение 4. Заявление о признании семьи в качестве участника Программы

Приложение 4
к Положению

В администрацию города Тулы

__________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

(место проживания)

Заявление

Прошу включить в состав участников муниципальной долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей в городе Туле на 2009-2015 годы" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия_________ N _____________, выданный _________________________________ (кем, когда)

проживает по адресу:______________________________________________________________,

супруга _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия________ N _____________, выданный __________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу:______________________________________________________________,

дети:

1.__________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть) : серия _______ N ___________, выданное(ый)__________________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу: ______________________________________________________________,

2.__________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное зачеркнуть) : серия ________ N _________, выданное(ый)___________________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу: ______________________________________________________________,

3.__________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное зачеркнуть) : серия ________ N _________, выданное(ый)___________________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу: ______________________________________________________________,

С условиями участия в муниципальной долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильем молодых семей в городе Туле на 2009-2015 годы" ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

1) ________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_____________ (подпись)	_____________ (дата)
2) ________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_____________ (подпись)	_____________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _____

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ _____

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ _____

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________ _____

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)__________________________________________________________________ _____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)_______________________________________________________________________ ________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)__________________________________________________________________ _____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)__________________________________________________________________ _____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)__________________________________________________________________ _____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Мы даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами администрации города Тулы, администрации Тульской области всех наших персональных данных в рамках участия в муниципальной долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей в городе Туле на период 2009-2015 годы",

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____"_______________20__г.

______________________________________ (должность лица, принявшего заявление)

____________ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)