Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных с подготовкой видеоматериалов (аналогичных видеопаспорту)детей-сирот, находящихся в государственных учреждениях Тульской области

Приложение N 1
к порядку
конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде субсидирования затрат, связанных
с подготовкой видеоматериалов (аналогичных
видеопаспорту) детей-сирот, находящихся в
государственных учреждениях Тульской области

Регистрационный N____________от "___"____________________20___г. ____________ ч. ___________ мин. Зарегистрировано: ________________________ подпись /_______________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета Тульской области для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде субсидирования затрат, связанных с подготовкой видеоматериалов (аналогичных видеопаспорту) детей-сирот, находящихся в государственных учреждениях Тульской области

__________________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

_________________________________________________________________________________

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей;

__________________________________________________________________________________

адрес фактического осуществления деятельности.

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_____________________

ИНН

_______________________________

КПП

___________________________________

телефон

_______________________________

e-mail

________________________________

банковские реквизиты:

р/с	___________________________________	в	____________________________________
	___________________________________		____________________________________
к/с	___________________________________	БИК	____________________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого
и среднего предпринимательства, которым оказывается
финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных
с подготовкой видеоматериалов (аналогичных видеопаспорту)детей-
сирот, находящихся в государственных учреждениях Тульской области

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с подготовкой видеоматериалов (аналогичных видеопаспорту) детей-сирот, находящихся в государственных учреждениях Тульской области, в размере

____________________________________________ (сумма цифрами)

(__________________________________________) (сумма прописью)

1. Перечень затрат, связанных с подготовкой видеоматериалов (аналогичных видеопаспорту) детей-сирот, находящихся в государственных учреждениях Тульской области:

N п/п	Назначение платежа	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
_
Итого, руб. (К):

2. Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат, руб. (К)	Размер субсидии, руб. (К) (но не более 100,0 тыс. руб.)

Приложение:

	Оригинал выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
	Оригинал справки из налогового органа об отсутствии у субъекта малого (среднего) предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
	Оригинал справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отсутствии (наличии) недоимки по уплате страховых взносов, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
	Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства	на ____ л.;
	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год и на последнюю отчетную дату (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа	на ____ л.;
	Копии бухгалтерской отчетности за предшествующий год	на ____ л.;
	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ____ л.;
	Копии документов, подтверждающих понесенные затраты	на ____ л.;
	Копии документов, подтверждающих размещение видеоматериалов на специализированном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также копии документов, подтверждающих количество посещений сайта	на ____ л.;
	Копии документов, подтверждающих показ отснятых видеоматериалов на одном из федеральных телеканалов Российской Федерации	на ____ л.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неподписание мной договора о субсидировании затрат в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

	Руководитель малого (среднего) предприятия (Индивидуальный предприниматель)
		(подпись)			(ФИО)
М.П.			"___"___________ 20___г.