Приложение 1. Подписной лист по проведению голосования по отзыву губернатора Тульской области

Приложение 1
к Закону
Тульской области
"Об отзыве губернатора
Тульской области"

Подписной лист
по проведению голосования по отзыву губернатора Тульской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по отзыву губернатора Тульской области в связи _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается основание для отзыва губернатора Тульской области с указанием решения суда, установившего факт, послуживший основанием для отзыва губернатора Тульской области) <1>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы по проведению

голосования по отзыву губернатора

Тульской области ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

____________________________________________________________________ __________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву губернатора Тульской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет N ________________________________

<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.