Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

____________________________________________________________________ _______

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

____________________________________________________________________ _______

и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

____________________________________________________________________ _______

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно- правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________ _______

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ _______

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить _______________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ______,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ___________

часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _________ ____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________ на ______ листах.

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________________ (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- -------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г. N __________________

Расписку получил "__" __________ 20__ г.

_______________________

(подпись заявителя)

______________________________________ (должность, ______________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________ (подпись)