Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламентупредоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

Образец заявления

Регистрационный N _________________________________

Дата внесения в реестр: ___________________________

Главе администрации муниципального

образования город Новомосковск

В.А. ЖЕРЗДЕВУ

от (Ф.И.О. родителя полностью) ____________________

___________________________________________________

проживающего по адресу: ___________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________

___________________________________________________

работающего (наименование организации) ____________

___________________________________________________

___________________________________________________

социальный статус семьи ___________________________

___________________________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь в период

школьных каникул 20___ года на ________ смену моему ребенку _______________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. ребенка полностью)

____________________ года рождения, учащемуся ___ класса, МОУ "СОШ N ___",

(число, месяц, год рождения)

проживающему по адресу: ___________________________________________________

свидетельство о рождении/паспорт __________________________________________

(серия, номер, кем и когда выданы)

Денежную компенсацию на ребенка по месту работы не получаю.

Контактные телефоны:

рабочий) _________________

(домашний) ________________

(сотовый) _________________

Дата __________________

Личная подпись родителя ___________________

Служебные отметки:

Уведомление о приеме	Информация о выделении путевки
документов получено	доведена до сведения
"__" _____ 20___ года	родителя "__" _______ 20__ года
в ____ час. ____ мин.	в __ час. __ мин.
___________________________ (Ф.И.О. родителя, подпись)	_______________________________ (Ф.И.О. сотрудника КМП, подпись)

Отметка о выезде/невыезде ребенка

Выехал в ЗОЛ ________ смена ____	Отказ от получения путевки получен по "___" _________ 2011 г. в ____ ч. _____ мин.
путевка N __________	Подпись сотрудника КМП