Приложение 1. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Новомосковск

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных и
ремонтно-восстановительных работ"

Образец

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство земляных
и ремонтно-восстановительных работ на территории
муниципального образования город Новомосковск

г. Новомосковск

"___" _________ 201___ г.

Заказчик (юридическое лицо) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________________

_________________________________ тел. ____________________________________

ИНН ______________ расч. счет _____________________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ________________ корсчет

____________________________________________________________________ _______

М.П.

Заказчик (физическое лицо) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "___" ______ 20____ г.

домашний адрес ________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи "_____" __________ _____ г.

кем выдан _________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ____________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Объект и его назначение ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

адрес _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указать улицу и номер близлежащего здания по месту проведения работ)

Проект N ____________ разработан __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Вид работ: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _________ кв. м; газон _________________ кв. м;

грунт ________________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "___" __________201__ г. по "____" ____________ 201___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую выполнение исполнительной съемки места прохождения сетей с нанесением данных на планшеты, восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 201___ г.

__________________________________________ (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М. П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _____________________________________________________________________

__________________________________________ тел. ___________________________

Лицензия N _________ от ___________ действительна до ______________________

ИНН _____________________ расчетный счет __________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ________________________ корсчет ______________________________________

М. П.

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _________________, дата рождения "___" _________ 20______ г.

домашний адрес ______________________________, тел. _______________________

Паспорт: серия _____ N _______, дата выдачи __________, кем выдан _________

____________________________________________________________________ ______,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________

N _______, дата выдачи ___________, кем выдано ____________________________

_______________________________ ИНН _______________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика:

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания и благоустройства территории муниципального образования город Новомосковск, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" ________ 201__ г.

___________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М. П. ______________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Обязательное согласование:

Председатель комитета дорожно-транспортного хозяйства и связи	И.О.Ф. ____________
Начальник управления архитектуры и градостроительства	И.О.Ф. ____________
Директор ООО "Новомосковская тепловая компания"	И.О.Ф. ____________
Генеральный директор ООО "ПромЭнергоСбыт"	И.О.Ф. ____________
Директор ООО "Новомосковский городской водоканал"	И.О.Ф. ____________
Управляющий трестом "Новомосковскмежрайгаз"	И.О.Ф. ____________
Директор ОАО "Ростелеком" (Тульский филиал)	И.О.Ф. ____________

Дополнительное согласование (при проведении работ проходящих на участках систем жизнеобеспечения города, относящихся к ниже перечисленным организациям) устанавливается при рассмотрении заявки начальником управления архитектуры и градостроительства:

Начальник Новомосковской дистанции пути	И.О.Ф. ____________
Директор МУ "Дорожное хозяйство"	И.О.Ф. ____________
ТРЦС ОАО "РЖД"	И.О.Ф. ____________
Начальник Тульского управления магистральных газопроводов	И.О.Ф. ____________
Директор НЭС ОАО "Тулэнерго"	И.О.Ф. ____________
Руководитель ТО ОЭТУС г. Тула	И.О.Ф. ____________
Главный инженер ППС "Венев"	И.О.Ф. ____________

Руководитель обслуживающей

жилищной организации _____________________________ (по согласованию)