Приложение 1. Заявление для несовершеннолетних лиц, не достигших возраста 16 лет

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Новомосковск муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
лиц, не достигших возраста восемнадцати лет"

Образец заявления
для несовершеннолетних лиц, не достигших возраста 16 лет

Главе администрации

муниципального образования

город Новомосковск

___________________________________

Ф.И.О. (полностью)

___________________________________

Домашний адрес

___________________________________

Контактный телефон

___________________________________

Паспортные данные (серия,

номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с

____________________________________________________________________ ______,

фамилия, имя, отчество полностью

проживающим (-ей) по адресу: _____________________________________________,

так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях,

(ждем рождения ребенка, у нас родился ребенок).

Я родилась (-лся) ____________________________________________________.

дата рождения (число, месяц, год)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) письменное согласие родителей (родителя), приемных родителей или усыновителей, опекуна (попечителя) на вступление в брак несовершеннолетнего;

2) справка о наличии беременности или копия свидетельства о рождении ребенка.

________________ дата

________________ подпись