Приложение N 6. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем*

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать усыновителями детей,
оставшихся без попечения родителей,
и предоставление заключения о возможности
или о невозможности гражданина
быть усыновителем"

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем) или приемным родителем*

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) _______________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение).____________________________________________________________ __________

Образование и профессиональная деятельность _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ______________.

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ ________.

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _____________________________ .

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _____________.

________________________________ должность,	__________________________ Ф.И.О. дата, подпись
М.П.

* указывается конкретная форма семейного устройства.