Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилья

Приложение N 1
к Положению
о порядке и сроках предоставления
единовременной денежной выплаты
на приобретение жилья малоимущим
многодетным семьям Тульской области,
в которых один из членов семьи признан
органами местного самоуправления
нуждающимся в жилом помещении

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения _____________________ района"

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации:

почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на приобретение жилья.

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "____" ____________ 20__ г.:

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Примечание

Я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

___________________________________________________________________

(подпись заявителя и дата)

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	2	3	4
1.	Копия паспорта многодетного гражданина (копия паспорта супруга (супруги) многодетного гражданина)
2.	Справка о составе семьи
3.	Копии свидетельств о рождении детей
4.	Копия свидетельства о браке
5.	Копия свидетельства о расторжении брака
6.	Копия свидетельства об установлении отцовства
7.	Справки об учебе детей, достигших 18-летнего возраста
8.	Справки о доходах каждого члена семьи:
9.	Копия судебного решения об усыновлении (удочерении)
10.	Копии паспортов детей, достигших 14-летнего возраста
11.	Копия справки медико-социальной экспертизы о признании ребенка инвалидом
12.	Копия справки бюро технической инвентаризации
13.	Выписка (уведомление) федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним
14.	Выписка из домовой книги и (или) выписка из лицевого счета
15.	Справка органа местного самоуправления о признании одного из членов многодетной семьи нуждающимся в жилом помещении

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя ____________

Заявление N _____________ и документы гр. ___________________________

(рег. N заявл.)

принял ____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил __________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)