Приложение 1.4 . Заявление на заключение договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом города Новомосковска

Приложение 1.4
к Административному регламенту

Образец заявления

В администрацию муниципального

образования город Новомосковск

____________________________________

____________________________________

Заявление
на заключение договора безвозмездного пользования
недвижимым имуществом города Новомосковска <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице _______________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ____________________________________________________

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс:

Город:

ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения:

Место рождения:

ИНН Ссудополучателя:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование: (здание или помещение N)

площадью

м2, на срок

по адресу:

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю. __________________________________ (Фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________ подпись

дата

"

"

20_ год.

М.П.

<*> ПРИМЕЧАНИЕ: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!