Приложение 2. Типовая форма муниципального заказа объемов бесплатной медицинской помощи населению муниципального образования

Приложение 2
к постановлению
Администрации Тульской области
от 10 ноября 2002 г. N 738

Типовая форма муниципального заказа объемов бесплатной медицинской
помощи населению муниципального образования ______на ___________год

Среднегодовая численность населения ___________ тыс.чел.

I. Показатели, характеризующие состояние здоровья населения

Рождаемость               __________ на 1000 населения

Смертность                __________ на 1000 населения

Младенческая смертность   __________  на  1000 родившихся живыми

Заболеваемость общая      __________  на 1000 населения

Заболеваемость подростков __________  на 1000 подростков

Заболеваемость детей      __________  на 1000 детей

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающего населения

                          __________ случаев на 100 работающих,

                          __________ дней на 100 работающих

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медиков:

                          __________ случаев на 100 работающих,

                          __________ дней на 100 работающих

Число диспансерных больных, состоящих на учете_________на 1000 населения

Число флюорографических исследований________в  %% к взрослому населению

Число  обследованных детей на реакцию Манту_____в %% к детскому населению

II. Объемы медицинской помощи

Скорая медицинская помощь

Число вызовов (абс.)       _______

Норматив на 1000 жителей   _______

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Численность прикрепленного населения__________________тыс.чел.

                             в т.ч. социально-значимые  территориальная

                                    виды медицинской    программа ОМС

                                       помощи

Количество посещений (абс.)       _______  _________      ________

Норматив  на 1000 жителей         ________  _________     ________

   Стационарная помощь

                             в т.ч. социально-значимые  территориальная

                                    виды медицинской    программа ОМС

                                       помощи

Количество койко-дней (абс.)      _______  _________      ________

Норматив на 1000   жителей        ________  _________     ________

Средняя длительность пребывания

больного  в стационаре            ________  _________     ________

Оборот койки                      ________  _________     ________

Функционирование койки            ________  _________     ________

Уровень госпитализации            ________  _________     ________

     Дневные стационары

                             в т.ч. социально-значимые  территориальная

                                    виды медицинской    программа ОМС

                                          помощи

Количество дней лечения (абс.)    ________  _________     ________

т.ч.  при  поликлиниках           ________  _________     ________

при  стационаре                   ________  _________     ________

Норматив на 1000 жителей          ________  _________     ________

III. Финансовые показатели

Стоимость единицы объема медицинской помощи (в руб.)

                                   Расчетная            Утвержденная

                                   стоимость            стоимость

1 вызова СМП                       _________            ____________

1 посещения                        _________            ____________

1 койко-дня                        _________            ____________

1 дня лечения в дневном стационаре,_________            ____________

в т.ч. при поликлинике             _________            ____________

       при стационаре              _________            ____________

в том числе :

социально-значимые виды медицинской помощи

                                   Расчетная            Утвержденная

                                   стоимость            стоимость

1 вызова СМП                       _________            ____________

1 посещения                        _________            ____________

1 койко-дня                        _________            ____________

1 дня лечения в дневном стационаре,_________            ____________

в т.ч. при поликлинике             _________            ____________

       при стационаре              _________            ____________

территориальная программа ОМС

                                   Расчетная            Утвержденная

                                   стоимость            стоимость

1 посещения                        _________            ____________

1 койко-дня                        _________            ____________

1 дня лечения в дневном стационаре,_________            ____________

в т.ч. при поликлинике             _________            ____________

       при стационаре              _________            ____________

Объем финансовых средств за счет всех источников финансирования
(в тыс.руб.)

Виды медицинской помощи	Расчетная стоимость		Утвержденная Стоимость
	Всего	По 5 статьям	Всего	По 5 статьям
Скорая медицинская помощь		Х		Х
Амбулаторно-поликлиническая помощь		Х		Х
в т.ч. по программе ОМС
Стационарная помощь		Х		Х
в т.ч. по программе ОМС
Дневной стационар		Х		х
в т.ч. по программе ОМС
Итого медицинская помощь		Х		х
В т.ч. по программе ОМС
Подушевой норматив финансирования на 1 жителя в год		Х		Х
в т.ч. по программе ОМС		X		X

IY. Затраты на поддержание системы здравоохранения,
финансируемые за счет бюджетов всех уровней

                                           Расчетная         Утвержденная

                                           стоимость          стоимость

Всего                                      ________          ___________

в том числе:

льготное и бесплатное лекарственное

обеспечение,                               ________          ___________

число жителей, пользующихся льготой;       ________          ___________

бесплатное зубопротезирование,             ________          ___________

число жителей, пользующихся льготой ;      ________          ___________

бесплатное детское питание,                ________          ___________

число детей от 0 до 3-х лет;               ________          ___________

фельдшерско-акушерские пункты

(в количестве_____, штатных единиц_____);  ________          ___________

амбулатории

(в количестве____, на___ посещений в год,

штатных единиц _____);                     ________          ___________

участковые больницы

(на________коек, на______посещений в год,

штатных единиц_____),                      ________          ___________

из них отделение (палата) сестринского

ухода (на____коек, штатных единиц______);  ________          ___________

отделения (палаты) сестринского ухода

в других ЛПУ(на___коек,штатных единиц__);  ________          ___________

хосписы (_____коек, штатных единиц_____);  ________          ___________

геронтологическая  помощь (_________коек,

штатных    единиц______________________);  ________          ___________

дома     ребенка    (на_____________коек,

штатных       единиц___________________);  ________          ___________

детские   санатории   (на__________ коек,

штатных    единиц______________________);  ________          ___________

бюро   патологоанатомической   экспертизы

(__________штатных единиц);                ________          ___________

станции  (отделения)  переливания   крови

(штатных   единиц______);                  ________          ___________

филиалы    Центра   медицины    катастроф

(____штатных единиц);                      ________          ___________

врачебно  -  физкультурный      диспансер

(_____штатных единиц);                     ________          ___________

 централизованная бухгалтерия

( _____ штатных единиц);                   ________          ___________

группа технадзора при органах управления здравоохранением

(_____штатных единиц);                     ________          ___________

и т.п.

муниципальные  целевые программы,

всего в своде ,                            ________          ___________

 в том числе в разрезе программ:

 -

 -

 -

Итого на выполнение муниципального заказа

    по разделу "Здравоохранение", тыс.руб. ________          ___________

Кроме того затраты по разделу "Образование"

всего, тыс.руб.                            ________          ___________

в том числе:

на медицинские училища;                    ________          ___________

на повышение квалификации медицинских

работников                                 ________          ___________

Подпись  руководителя органа

управления здравоохранением

(главного врача)                           _____________________________