Приложение 2. Типовая форма муниципального заказа объемов бесплатной медицинской помощи населению муниципального образования

Приложение 2
к постановлению
Администрации Тульской области
от 10 ноября 2002 г. N 738

Типовая форма муниципального заказа объемов бесплатной медицинской
помощи населению муниципального образования ______на ___________год

Среднегодовая численность населения ___________ тыс.чел.

I. Показатели, характеризующие состояние здоровья населения

Рождаемость               __________ на 1000 населения

Смертность                __________ на 1000 населения

Младенческая смертность   __________  на  1000 родившихся живыми

Заболеваемость общая      __________  на 1000 населения

Заболеваемость подростков __________  на 1000 подростков

Заболеваемость детей      __________  на 1000 детей

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающего населения

                          __________ случаев на 100 работающих,

                          __________ дней на 100 работающих

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медиков:

                          __________ случаев на 100 работающих,

                          __________ дней на 100 работающих

Число диспансерных больных, состоящих на учете_________на 1000 населения

Число флюорографических исследований________в  %% к взрослому населению

Число  обследованных детей на реакцию Манту_____в %% к детскому населению

II. Объемы медицинской помощи

Скорая медицинская помощь

Число вызовов (абс.)       _______

Норматив на 1000 жителей   _______

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Численность прикрепленного населения__________________тыс.чел.

                             в т.ч. социально-значимые  территориальная

                                    виды медицинской    программа ОМС

                                       помощи

Количество посещений (абс.)       _______  _________      ________

Норматив  на 1000 жителей         ________  _________     ________

   Стационарная помощь

                             в т.ч. социально-значимые  территориальная

                                    виды медицинской    программа ОМС

                                       помощи

Количество койко-дней (абс.)      _______  _________      ________

Норматив на 1000   жителей        ________  _________     ________

Средняя длительность пребывания

больного  в стационаре            ________  _________     ________

Оборот койки                      ________  _________     ________

Функционирование койки            ________  _________     ________

Уровень госпитализации            ________  _________     ________

     Дневные стационары

                             в т.ч. социально-значимые  территориальная

                                    виды медицинской    программа ОМС

                                          помощи

Количество дней лечения (абс.)    ________  _________     ________

т.ч.  при  поликлиниках           ________  _________     ________

при  стационаре                   ________  _________     ________

Норматив на 1000 жителей          ________  _________     ________

III. Финансовые показатели

Стоимость единицы объема медицинской помощи (в руб.)

                                   Расчетная            Утвержденная

                                   стоимость            стоимость

1 вызова СМП                       _________            ____________

1 посещения                        _________            ____________

1 койко-дня                        _________            ____________

1 дня лечения в дневном стационаре,_________            ____________

в т.ч. при поликлинике             _________            ____________

       при стационаре              _________            ____________

в том числе :

социально-значимые виды медицинской помощи

                                   Расчетная            Утвержденная

                                   стоимость            стоимость

1 вызова СМП                       _________            ____________

1 посещения                        _________            ____________

1 койко-дня                        _________            ____________

1 дня лечения в дневном стационаре,_________            ____________

в т.ч. при поликлинике             _________            ____________

       при стационаре              _________            ____________

территориальная программа ОМС

                                   Расчетная            Утвержденная

                                   стоимость            стоимость

1 посещения                        _________            ____________

1 койко-дня                        _________            ____________

1 дня лечения в дневном стационаре,_________            ____________

в т.ч. при поликлинике             _________            ____________

       при стационаре              _________            ____________

Объем финансовых средств за счет всех источников финансирования
(в тыс.руб.)

Виды медицинской помощи	Расчетная стоимость		Утвержденная Стоимость
	Всего	По 5 статьям	Всего	По 5 статьям
Скорая медицинская помощь		Х		Х
Амбулаторно-поликлиническая помощь		Х		Х
в т.ч. по программе ОМС
Стационарная помощь		Х		Х
в т.ч. по программе ОМС
Дневной стационар		Х		х
в т.ч. по программе ОМС
Итого медицинская помощь		Х		х
В т.ч. по программе ОМС
Подушевой норматив финансирования на 1 жителя в год		Х		Х
в т.ч. по программе ОМС		X		X

IY. Затраты на поддержание системы здравоохранения,
финансируемые за счет бюджетов всех уровней

                                           Расчетная         Утвержденная

                                           стоимость          стоимость

Всего                                      ________          ___________

в том числе:

льготное и бесплатное лекарственное

обеспечение,                               ________          ___________

число жителей, пользующихся льготой;       ________          ___________

бесплатное зубопротезирование,             ________          ___________

число жителей, п