Раздел 3. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

3. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных

3.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу конкретного застрахованного. В страховом медицинском полисе указываются основные данные о застрахованном, номер договора страхования и срок его действия.

На территории Тульской области действуют страховые медицинские полисы двух типов, выполненные на бумажном носителе, образец которого утвержден Правительством РФ, и на пластиковой карте, предусмотренной приказом Федерального фонда ОМС N 3 от 9.01.96 г. "О проведении федерального эксперимента по совершенствованию формы, порядка учета и обращения страхового медицинского полиса".

Страховой медицинский полис выдается Страховщиком гражданину непосредственно или через Страхователя в порядке, установленном Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса ОМС, которая утверждается Фондом.

Порядок выдачи, заполнения, регистрации (предъявления) в медицинских учреждениях и обращения страховых полисов устанавливается Фондом и обязателен для всех застрахованных, Страхователей, Страховщиков и медицинских учреждений, взаимодействующих в системе обязательного медицинского страхования.

3.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис. Медицинское учреждение вправе спросить у застрахованного документ, удостоверяющий его личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи гражданином, работающим на предприятии (в учреждении) или проживающим на территории Тульской области и являющимся застрахованным, но по тем или иным причинам не имеющим страхового полиса, он указывает застраховавшего его Страховщика или обращается в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

3.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее бумажный страховой медицинский полис и вернуть его Страховщику. Гражданин при этом должен обратиться к своему Страховщику для получения нового полиса с измененными данными.

При наличии у застрахованного гражданина пластикового полиса полис остается у него, но гражданин обязан при увольнении обратиться к Страховщику для внесения соответствующих изменений в полис.

3.4. Застрахованный гражданин имеет право выбора другой страховой медицинской организации, работающей в Тульской области. Для этого он должен обратиться в выбранную им страховую медицинскую организацию или к своему работодателю с письменным заявлением о заключении в его пользу договора обязательного медицинского страхования, в котором указывается выбранная страховая медицинская организация.

При смене застрахованным гражданином места жительства, и/или места работы, и/или места получения медицинской помощи (медицинского учреждения), и/или социального статуса перестрахование его другим Страховщиком разрешается только с согласия застрахованного.

При смене застрахованным постоянного места жительства на город или район Тульской области, где Страховщик, ранее застраховавший гражданина, не имеет своего филиала (представительства), гражданину предлагается перестраховаться у Страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование в данном городе или районе.

3.5. Первичная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС, предоставляется медицинскими учреждениями, входящими в систему ОМС, по месту жительства или работы застрахованного.

Стационарная медицинская помощь оказывается по направлениям медицинских учреждений, входящих в систему ОМС.

3.6. Застрахованный гражданин имеет право выбора другого медицинского учреждения (врача общей или групповой практики) по согласованию с руководителем этого учреждения (практики) и при участии Страховщика.

Застрахованный гражданин имеет право выбора врача, при условии согласия последнего, из числа врачей медицинского учреждения, к которому он прикреплен.

3.7. Условия предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Фондом и структурным подразделением исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению в Положении о порядке оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Тульской области.

3.8. При необоснованном отказе (непредоставлении) застрахованному гражданину в медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования в медицинском учреждении по месту жительства или работы, застрахованный обращается к Страховщику, который в 3-хдневный срок должен обеспечить предоставление необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении и в 10-дневный срок провести в медицинском учреждении экспертизу причины обращения застрахованного к Страховщику.

В случае обращения застрахованного гражданина в медицинское учреждение по месту жительства или работы за медицинской помощью (услугами), которую (ые) данное медицинское учреждение не может предоставить на основании п.п.2.4.7, 2.4.8 настоящих Правил, но которые входят в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, медицинское учреждение выдает застрахованному соответствующее направление в другое медицинское учреждение, в котором застрахованному при предъявлении указанного направления и страхового полиса обязаны оказать соответствующую медицинскую помощь (услуги).

3.9. Застрахованный гражданин обязан своевременно извещать Страховщика о каждом изменении своих идентификационных данных (фамилии, имени, отчества, места работы, адреса проживания, серии и номера паспорта, социального статуса), а также в случае утраты полиса.

3.10. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом Страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного полисом, выдаваемым за плату в размере, не превышающем стоимости приобретения полиса Страховщиком. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

3.11. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.