Раздел 2. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования

2. Взаимоотношения субъектов обязательного
медицинского страхования

2.1. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со Страхователями.

2.1.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.1.2. Источником формирования страхового платежа на неработающее население являются средства областного бюджета и бюджетов муниципальных образований, записанные в бюджетах отдельной строкой, а также иные источники, не запрещенные действующим законодательством. Размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования в части обеспечения неработающего населения медицинской помощью.

2.1.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на транзитные счета Фонда и его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, договором на ежемесячное перечисление страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

2.1.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области, механизм обеспечения которой определяется Фондом.

2.2. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика.

2.2.1. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается губернатором Тульской области на основании типовых договоров.

2.2.2. Объектом медицинского страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного гражданина за медицинской помощью в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования.

2.2.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства и ответственность Страховщика при наступлении страхового случая.

2.2.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

2.2.5. Страховщик несет ответственность по покрытию расходов на оказание медицинской помощи застрахованным в пределах средств, полученных от Фонда на ОМС, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС, направляемых на пополнение этих резервов, за исключением расходов на ведение дела, устанавливаемых в соответствии с действующими нормативами.

2.2.6. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между Страховщиком и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

2.3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Страховщиков.

2.3.1. Фонд (филиалы Фонда) финансирует Страховщиков на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение к настоящим Правилам), заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Правлением Фонда, и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

2.3.2. Договор о финансировании определяет обязательства, с одной стороны, Фонда по ежемесячному объему финансирования Страховщика и, с другой стороны, Страховщика по оплате по соответствующим тарифам медицинской помощи застрахованным в медицинских учреждениях. Ежемесячный объем финансирования Страховщика определяется в соответствии с результатами проверки Фондом базы данных застрахованных, принятыми для подушевого финансирования.

Страховщики, расположенные вне территории Тульской области, но имеющие государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тульской области, вправе заключать договор о финансировании через свои филиалы, расположенные на территории Тульской области.

2.3.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у Страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования он обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд предоставляет Страховщику недостающие средства.

Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий, в том числе, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.

Субвенции имеют разовый целевой характер, предоставляются не чаще, чем 2 раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает Фонду штраф в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

2.3.4. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований в части оплаты медицинской помощи застрахованным, проведения квалифицированной вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, своевременного предоставления достоверной информации о своей деятельности по ОМС Фонд применяет к Страховщику меры, предусмотренные в договоре о финансировании ОМС.

2.3.5. Страховщики, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения области, в том числе филиалы Страховщиков, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

2.3.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договорами со Страховщиком финансировать его. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов Страхователем Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств в течение 1 месяца, после чего, Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, которые были застрахованы данным Страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит структурное подразделение исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению.

При несвоевременном перечислении Фондом Страховщику средств ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) к Фонду применяются штрафные санкции. Условия применения и размер штрафных санкций определяются договором о финансировании ОМС.

2.3.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования Страховщики в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным Страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

Страховщик вправе с согласия Фонда создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от средств, полученных от Фонда.

2.3.8. Фонд устанавливает для Страховщиков нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

2.3.9. Фонд устанавливает порядок использования Страховщиками финансовых резервов и фондов:

- резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые Страховщиком для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования в течение срока действия договоров страхования, которые могут использоваться только на оплату медицинских услуг;

- запасной резерв - это финансовые средства, формируемые Страховщиком при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг. Допускается по согласованию с Фондом использовать средства запасного резерва на погашение задолженности по заработной плате и премирование наиболее квалифицированных и отличившихся в работе сотрудников медицинских учреждений (в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ затраты по кодам 110100, 110200) при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые Страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышения качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Страховщиком по согласованию с Фондом и структурным подразделением исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению.

2.3.10. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования в соответствии с Нормативами, порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Тульской области, утвержденными Правлением Фонда.

2.3.11. В случае выявления нарушений в расходовании средств ОМС Страховщиком Фонд применяет к Страховщику меры, предусмотренные договором о финансировании, и принимает решение об обращении с ходатайством в орган, выдавший лицензию на право осуществления ОМС, о приостановлении действия последней.

2.3.12. Страховщик несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе и от инвестирования резервов.

2.3.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов Страховщика в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

2.3.14. Средства, полученные в виде штрафов и пени по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

2.3.15. На период подготовки медицинских учреждений области к работе в системе ОМС Фонд из средств текущего финансирования программы ОМС может выделять Страховщикам средства, в том числе на ведение дела по ОМС, в соответствии с утвержденной сметой расходов на подготовку медицинских учреждений.

2.3.16. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, включая контроль за выполнением Страховщиками и медицинскими учреждениями их обязательств по организации и предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

2.3.17. В случае прекращения деятельности Страховщика по обязательному медицинскому страхованию, либо лишения его департаментом страхового надзора Минфина России лицензии, все финансовые средства, в том числе, резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий и доходы от инвестирования этих резервов направляются Страховщиком на счета Фонда в течение 15 дней.

2.4. Взаимоотношения Страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования.

2.4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой организационно - правовой формой, имеющие соответствующие лицензии и допущенные приказом Фонда для работы в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, утверждается Правлением Фонда. До утверждения перечня и изменений к нему включение медицинских учреждений в систему ОМС оформляется приказом Фонда по согласованию со структурным подразделением исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению с последующим утверждением на Правлении Фонда.

Договоры о подготовке медицинского учреждения к введению системы обязательного медицинского страхования заключаются Фондом, страховщиком и лечебным учреждением, участвующим в реализации Программы обязательного медицинского страхования.

На основании договора о подготовке медицинского учреждения к введению обязательного медицинского страхования Страховщик обеспечивает составление и ведение электронного регистра застрахованных, внедрение компьютерной системы документооборота (автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь), подготовку кадров. Система документооборота между медицинским учреждением и Страховщиком должна быть согласована (стандартизована) Фондом.

2.4.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно структурным подразделением исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению и Фондом.

2.4.3. Отношения между медицинским учреждением и Страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением видов (услуг) медицинской помощи.

2.4.4. Объем, гарантии качества, условия и сроки оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- федеральной и территориальной программами обязательного медицинского страхования;

- лицензией и сертификатом медицинских учреждений установленного образца;

- договорами на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- нормативно - методическими документами структурного подразделения исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению и Фонда по вопросам организации и контроля качества медицинской помощи.

2.4.5. Из средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая застрахованным, предъявившим страховой медицинский полис ОМС.

Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается гражданам независимо от наличия страхового медицинского полиса. Направление пациентов в страховые медицинские организации для получения полисов должно осуществляться в таких случаях после оказания медицинской помощи.

В медицинском учреждении должна размещаться в удобном для обозрения месте информация, содержащая:

- территориальную программу ОМС;

- извлечения из правил ОМС, основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, относящиеся к правам граждан, Закона Тульской области "О здравоохранении в Тульской области";

- нормативные правовые акты, регулирующие права граждан в системе ОМС;

- сведения о местонахождении и телефоны страховых медицинских организаций и органов управления здравоохранением.

2.4.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и Страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

2.4.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со Страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом Страховщика (за исключением форс - мажорных обстоятельств).

2.4.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано за счет средств Страховщика обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, имеющем соответствующую лицензию.

2.4.9. Расчеты между Страховщиком и медицинским учреждением производятся после проверки реестров пролеченных на основании актов сдачи - приемки работ, согласованных двумя сторонами.

Оплата услуг медицинского учреждения Страховщиком производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними. Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, которое утверждается структурным подразделением исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению и Фондом по согласованию с Тульской областной медицинской ассоциацией и Тульской ассоциацией медицинских страховых организаций.

Страховщик оплачивает медицинскому учреждению оказанные застрахованным услуги в объеме территориальной программы ОМС по тарифам, определенным решением межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам оплаты медицинских услуг.

2.4.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в порядке, устанавливаемом структурным подразделением исполнительного органа государственной власти области по здравоохранению и Фондом.

2.4.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение несет перед Страховщиком ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и условиями договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

2.4.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Страховщиком в соответствии с Положением о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденным 01.03.96 г. департаментом здравоохранения администрации Тульской области и Фондом по согласованию с Тульской областной медицинской ассоциацией и Тульской ассоциацией медицинских страховых организаций.

2.4.13. За несвоевременную оплату медицинских услуг Страховщик несет перед медицинским учреждением ответственность в соответствии с условиями договора на предоставление медицинской помощи и договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

2.4.14. В случае досрочного расторжения Страховщиком договора страхования Страховщик объявляет медицинскому учреждению о недействительности полисов граждан по данному договору страхования.