Приложение к Правилам. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение
к Правилам

Договор N _______
о финансировании обязательного медицинского страхования

     г. Тула                                       "___" _______ _____ г.

 Тульский   территориальный     фонд      обязательного     медицинского

страхования,   именуемый  далее  "Фонд",    в    лице    Исполнительного

директора Федорченко Б.Н.,   действующего   на   основании  Положения, с

одной стороны, и ______________________________________________________,

                    (наименование  страховой  медицинской  организации),

именуемая в  дальнейшем   "Страховщик",    действующая   на    основании

Лицензии  N  ________  от ____ ______________  ______   г.,     выданной

Федеральной  службой России по   надзору  за  страховой   деятельностью,

в лице ________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании   Устава,   с   другой стороны, в соответствии

с  Правилами   обязательного    медицинского   страхования   граждан   в

Тульской области   заключили    настоящий   договор   о   нижеследующем:

1. Предмет договора и обязательства сторон

     1.1. Настоящий договор определяет и регулирует правовые, нормативные

и   финансовые    взаимоотношения   сторон   при   финансировании  Фондом

деятельности Страховщика по обязательному медицинскому  страхованию (ОМС)

___________________________ граждан на территории Тульской области.

 (работающих, неработающих)

     1.2. Фонд принимает на себя обязательства по текущему финансированию

деятельности  Страховщика  в  соответствии с утвержденными исполнительной

дирекцией  Фонда   на   текущий   месяц   дифференцированными  подушевыми

нормативами.

     1.3. При недостатке у Страховщика   средств  на  оплату  медицинской

помощи  по  договорам обязательного медицинского  страхования и получении

от  Страховщика  обоснования  потребности в дополнительных средствах Фонд

после  установления  объективных причин для недостатка финансовых средств

у Страховщика на оплату медицинской  помощи  застрахованным предоставляет

Страховщику целевую субвенцию.

     Субвенция предоставляется  Страховщику при условии использования  на

оплату  оказанных  медицинских   услуг  текущих  поступлений средств ОМС,

средств резерва оплаты медицинских  услуг, запасного  резерва  и  резерва

финансирования предупредительных мероприятий.

     Субвенции  имеют разовый целевой характер,  предоставляются не чаще,

чем  2  раза в  год, и не могут быть направлены на формирование страховых

резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

     1.4. Страховщик принимает на себя  обязательства:

- использовать   получаемые   от    Фонда      денежные     средства    в

соответствии  с   их  целевым   назначением,   Правилами    обязательного

медицинского   страхования    граждан  в  Тульской    области,  Временным

порядком  и  принципами   финансового  взаимодействия  субъектов  ОМС  на

период   поэтапного  ввода    ОМС   на  территории    Тульской  области,

Нормативами,   порядком  формирования,  инвестирования   и  использования

финансовых   резервов   и    расходов   на  ведение  дела  для  страховых

медицинских    организаций,  утвержденными  Правлением  Фонда, а  также с

условиями настоящего договора;

- осуществлять  ОМС граждан с соблюдением  действующего законодательства,

Правил   обязат ельного   медицинского  страхования  граждан  в  Тульской

области  и  других  утвержденных  в  установленном  порядке   нормативных

документах;

- оплачивать    по    согласованным  в   установленном   порядке  тарифам

предусмотренную   территориальной   программой   ОМС  медицинскую помощь,

оказываемую    застрахованным    гражданам   в лечебно - профилактических

учреждениях (ЛПУ),  работающих в системе ОМС Тульской  области,  а  также

в  ЛПУ  в  других  регионах  РФ  в  соответствии  с базовой    программой

ОМС,   являющейся    составной    частью    Программы     государственных

гарантий   обеспечения   граждан  РФ  бесплатной    медицинской  помощью;

-проводить   вневедомственный   контроль   сроков,  объема  и    качества

медицинских услуг в соответствии с Положением  о системе  оценки качества

медицинской помощи в условиях ОМС;

- осуществлять защиту прав  застрахованных  в  соответствии  с Положением

о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб)    застрахованных

граждан и (или) Страхователей в системе  ОМС  и  на  основании  Положения

об  объеме и  финансировании   вневедомственной    врачебной   экспертной

деятельности по специальностям,  включенным в   территориальную программу

ОМС, утвержденными Правлением Фонда;

- участвовать в совместных работах и  финансировании  проектов (за   счет

средств   резерва   финансирования  предупредительных     мероприятий) по

созданию  и  поддержанию  единого  информационного    пространства ОМС на

территории Тульской области.

     1.5.   Страховщик    для     обеспечения     выполнения     принятых

обязательств   по  оплате  медицинских услуг застрахованным образует   из

полученных от Фонда средств следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв в размере ___%  от полученных средств, но   не    более

полумесячного   запаса  средств,  направляемых  на  оплату    медицинских

услуг  в  объеме   территориальной   программы   ОМС, рассчитанного   как

среднемесячная  величина  за  предыдущие  три   месяца;

- резерв   финансирования   предупредительных  мероприятий в размере ___%

от полученных средств,  но  не  более  полумесячного      запаса средств,

направляемых на оплату  медицинских   услуг  в   объеме   территориальной

программы ОМС,  рассчитанного  как  среднемесячная величина за предыдущие

три месяца.

Расходы на ведение дела по ОМС составляют ___% от полученных    от  Фонда

средств, в том числе на проведение специализированных экспертиз  качества

медицинской   помощи    (включая     проведение   экспертиз  по  методике

Автоматизированная  технология экспертизы    качества медицинской помощи)

- не менее ___%.

     1.6. При   условии   полного   израсходования средств резерва оплаты

медицинских    услуг  Страховщик    использует   на  оплату   медицинской

помощи   средства   запасного    резерва,  а при   его  недостаточности и

резерва финансирования предупредительных мероприятий.

     1.7. В    случае прекращения   договора с  ЛПУ Страховщик оплачивает

в   полном  объеме    медицинскую   помощь,   фактически  предоставленную

застрахованным,  лечение которых начато в период действия договора с ЛПУ.

     1.8.   Страховщик   обеспечивает  возможность  Фонду    осуществлять

проверки и/или  ознакомление с деятельностью, связанной с     исполнением

настоящего    договора.   Плановые   проверки   проводятся  по   графику,

утвержденному Фондом, внеплановые - при получении Фондом от субъектов ОМС

информации о имеющихся нарушениях или недостатках  со стороны Страховщика

в деятельности по ОМС.

      1.9.  Стороны    обязуются   обмениваться информацией о недостатках

при   оказании   медицинских   услуг  медицинскими учреждениями в  рамках

ОМС и координировать действия по их устранению.

      1.10.   Размещение       средств     обязательного     медицинского

страхования   в    ценные  бумаги,  в  депозитные  и  другие     договоры

инвестирования,  а  также  расходование  средств сформированных резервов,

включая   резерв   предупредительных  мероприятий,  на     дополнительное

финансирование  ЛПУ  и финансирование  целевых программ    при    наличии

задолженности  перед лечебно - профилактическими учреждениями    является

нецелевым. Факт задолженности   Страховщика   перед  ЛПУ  устанавливается

нормами Положения  о порядке  оплаты  медицинских  услуг  в  системе  ОМС

Тульской области.

2. Сроки и порядок предоставления сведений и
финансирования

     2.1. Страховщик представляет Фонду:

- ежемесячно  сведения  о  застрахованных гражданах,  выданных    полисах

и договорах страхования по состоянию  на начало текущего месяца  по форме

и в сроки,  установленные   Временным   положением   об    информационном

взаимодействии в системе ОМС на территории Тульской области;

- сведения   о   поступлении   и   расходовании    средств  обязательного

медицинского   страхования   (ежемесячно          или   ежеквартально  по

установленным отчетным формам);

- иные  необходимые  Фонду  сведения  в течение 10 дней с даты    запроса

сведений из Фонда.

     2.2.   Фонд  предоставляет  Страховщику    информацию,  связанную  с

обеспечением и осуществлением ОМС в течение  10 дней с  момента  запроса.

     2.3. Фонд   перечисляет    Страховщику  целевые финансовые  средства

ОМС в следующие сроки:

- авансовый платеж или авансовые платежи до 15 числа  текущего     месяца

в сумме,  составляющей  не  менее  50% общего платежа предыдущего месяца;

- расчетный  платеж  (с  учетом  аванса) до 5 числа следующего    месяца,

определяющийся подушевым  нормативом  текущего  месяца  и      изменением

численности  застрахованных  граждан  по действующим и  вновь заключенным

договорам страхования.

     2.4. Фонд     перечисляет    Страховщику    финансовые  средства  на

застрахованных   по     откорректированной      Фондом     базе    данных

застрахованных    (после    обработки    базы   данных  застрахованных  и

удаления записей - дубликатов), от  Страхователей    которых  в      Фонд

перечислены     страховые    взносы    (платежи)   за  предыдущий  период

(квартал, месяц).

     При    неуплате  (несвоевременной уплате)   Страхователем  страховых

взносов   (платежей)   в   размере  нормативной величины на  счет  Фонда,

последний  (при    необходимости)     сообщает  об  этом   Страховщику не

позднее 10 дней с установленного для  данного  Страхователя  срока уплаты

страховых   взносов   (платежей).   В  этом  случае  Фонд     перечисляет

Страховщику  денежные  средства  за  счет собственных резервов  в течение

срока,  установленного Правилами обязательного   медицинского страхования

граждан в Тульской области.  По истечении    этого    срока    Страховщик

оплачивает   медицинскую   помощь   застрахованным   гражданам    данного

предприятия в  полном  объеме  за    счет    имеющихся    средств  ОМС до

расторжения договора страхования.

      Однако    Страховщик   вправе    досрочно    расторгнуть    договор

обязательного     медицинского     страхования     со  Страхователем,  не

уплачивающим  (несвоевременно   уплачивающим) страховые взносы (платежи).

      При      направлении   Страховщиком   уведомления   о   расторжении

договоров    со    Страхователями     или  ЛПУ,  а  также в случае,  если

инициатором    расторжения   договора   является ЛПУ, Страховщик обязан в

10-дневный срок известить об этом Фонд.

     2.5. Началом   действия   заключенных  Страховщиком   договоров  ОМС

(ответственности Страховщика) и выданных застрахованным гражданам по этим

договорам полисов ОМС считается момент  получения    первого     целевого

авансового   платежа   от   Фонда   на  расчетный  счет      Страховщика.

     2.6. Неперечисление   Фондом    финансовых  средств   не освобождает

Страховщика от обязательств перед ЛПУ по оплате медицинской помощи     до

полного израсходования всех сформированных резервов по ОМС.

3. Ответственность сторон

     3.1.  При    несвоевременном   перечислении    финансовых  средств в

соответствии с  п.2.3. настоящего договора Фонд выплачивает

Страховщику  пеню   в  размере 0,05 %  причитающихся к перечислению  сумм

за каждый день  просрочки. Выплата пени не освобождает Фонд от     уплаты

требуемой суммы  средств.

     3.2. Максимальная   ответственность  Страховщика  по индивидуальному

риску   (стоимость   медицинской  помощи,      оказанной      конкретному

застрахованному в  течение срока действия договора)  не  устанавливается.

3.3. Страховщик  несет ответственность   перед   Фондом  и страхователями

за  оплату  медицинской  помощи застрахованным   всеми    средствами ОМС,

полученными  от  Фонда,  в   том числе  сформированными    резервами   по

обязательному  медицинскому страхованию, имеющимися на    расчетном счете

средствами  субсидий  и  кредитов,  полученными  на   цели  обязательного

медицинского   страхования,  другими доходами,   связанными с проведением

ОМС,  в том   числе  и от инвестирования резервов,  за  минусом  расходов

на ведение дела,  определяемых в соответствии с действующими нормативами.

     3.4. При    установлении    Фондом нарушений Страховщиком требований

Правил     обязательного   медицинского  страхования граждан  в  Тульской

области в  части оплаты медицинской  помощи  застрахованным    (нарушение

сроков,   объемов оплаты и др.),  Временного    Положения    о    порядке

информационного  взаимодействия в системе ОМС на территории      Тульской

области,  Положения  о порядке оплаты медицинских услуг  в   системе  ОМС

Тульской  области,   Фонд  взыскивает  с него штраф в     двойном размере

финансового нарушения  (при этом Страховщик  обязан     в  полном  объеме

погасить  свою   задолженность перед   ЛПУ),    либо     приостанавливает

финансирование     Страховщика     в       порядке,       предусмотренном

п.п.3.12  и 3.13 настоящего договора.

     3.5.  В   случае    излишнего накопления резерва оплаты  медицинских

услуг     или      превышения     нормативного   размера   нормированного

страхового запаса  Страховщиком (определяется ежемесячно на 1 число   без

учета   авансового    платежа  подушевого  финансирования, перечисленного

Фондом на предстоящий  период) Фонд вправе уменьшить    сумму  подушевого

финансирования на сумму  превышения и пересчитать норматив финансирования

Страховщика  до  размера,   обеспечивающего   выполнение     Страховщиком

обязательств по оплате  медицинской помощи.

     3.6. За       неквалифицированную      вневедомственную    врачебную

экспертную  деятельность Страховщик  несет  ответственность перед  Фондом

в  пределах    экономических   санкций, предусмотренных   приложением   1

к   Положению    об   объеме   и   финансировании        вневедомственной

врачебной     экспертной    деятельности    по специальностям, включенным

в территориальную программу ОМС.

     При  этом      Страховщик     не   освобождается    от    проведения

установленного количества экспертиз, качества медицинской помощи.

     3.7. При      нецелевом     и /или   нерациональном    использовании

Страховщиком    финансовых    средств    ОМС,  в  том числе за превышение

расходов на ведение дела,  кроме превышения  за счет собственных средств,

Страховщик возвращает Фонду 100% средств, использованных   не по целевому

назначению, доходы, полученные от их использования, а   также  уплачивает

штраф  в  размере  15%  от  суммы  средств, использованных не по целевому

назначению, в течение одного  месяца     после выявления Фондом указанных

нарушений.

     3.8. При     установлении     Фондом    необоснованности   получения

субвенций  или  их  нецелевого использования Страховщик возвращает  Фонду

выданную субвенцию,  а  также  уплачивает  штраф  в  размере      средств

субвенций, использованных не по целевому назначению.

     3.9. За    несвоевременное    предоставление     Фонду   информации,

предусмотренной п. 2.1. настоящего договора,     Страховщик

уплачивает Фонду пеню в размере двух минимальных  размеров  оплаты  труда

в    текущем    месяце    за   каждый   день   просрочки   предоставления

соответствующего документа.

     За   предоставление    Фонду   недостоверной информации о финансовых

средствах   ОМС,   находящихся     на счете Страховщика,  в том числе  по

сформированным    резервам,    а     также  о  расходовании  этих средств

Страховщик     уплачивает     Фонду   штраф  в  размере  15%   от   суммы

расхождения     данных,    указанных    в  предоставленной информации,  и

фактических    данных,  полученных   в   результате проверки, или данных,

указанных в последующих отчетах.

     3.10. При    противодействии     со  стороны  Страховщика  экспертам

Фонда     в      осуществлении     проверки   и/или   в   ознакомлении  с

деятельностью     Страховщика      по     обязательному      медицинскому

страхованию,      Страховщик     уплачивает  Фонду  штраф  в  размере  20

минимальных    размеров   оплаты   труда в текущем месяце  при  единичном

случае,  при   повторных   случаях   в  течение срока действия настоящего

договора - до 50 минимальных заработных  плат  за  каждый  случай.

Каждый  случай противодействия оформляется актом Фонда,  с которым    под

роспись ознакамливается руководитель Страховщика.

     3.11. Страховщик    выплачивает    штрафы  и  пени и восстанавливает

необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

     3.12. Нецелевое  и     нерациональное    расходование  средств   ОМС

Страховщиком   определяется   действующими    нормативными документами  и

является  (по  результатам контрольных проверок Фондом) основанием    для

приостановления  финансирования  Страховщика  или  расторжения     Фондом

настоящего  договора  с одновременным обращением  в   органы,    выдавшие

лицензию  на  ОМС,  с  ходатайством  о   приостановлении     действия или

отзыве последней.

     Устранение    последствий    нецелевого   расходования  средств  ОМС

осуществляется Страховщиком из собственных средств.

     3.13. Финансирование    Фондом       Страховщика      может     быть

приостановлено также в случаях:

     3.13.1. Нарушения  расходования  средств  (нарушение сроков, объемов

оплаты  медицинской  помощи),  которые   оформляются   актом    проверки,

утверждаемым исполнительным директором Фонда.

     3.13.2. Расторжения     медицинским     учреждением     договора  на

предоставление     медицинской     помощи,       повлекшее    за    собой

невозможность     Страховщика    обеспечить    право   застрахованных  им

граждан    на    получение    медицинской    помощи   в   полном   объеме

Территориальной      программы   -     после     получения   официального

уведомления от медицинского учреждения о расторжении договора.

     3.13.3. Выявления других нарушений в деятельности  Страховщика,    в

соответствии с Правилами обязательного медицинского  страхования  граждан

в  Тульской  области,  Временным  положением  о  порядке  информационного

взаимодействия  в  системе  ОМС   на   территории   Тульской     области,

Нормативами,    порядком    формирования,  инвестирования и использования

финансовых резервов и расходов на ведение  дела для страховых медицинских

организаций,  Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС

Тульской области  и  настоящим договором.

     Финансирование       приостанавливается    со    дня     обнаружения

(установления)  нарушения  на  срок до 1 месяца. По истечении  указанного

срока,  в случае неустранения нарушений, финансированиене возобновляется,

а договор расторгается в предусмотренном п. 5.4  настоящего договора

порядке.

     При приостановлении   финансирования Страховщик обязуется продолжать

оплату медицинской помощи из сформированных резервов до      официального

прекращения  договора  с  ЛПУ  или  до  расторжения     договора с Фондом

и перечисления остатка средств в Фонд.

     За период     приостановления    финансирования   денежные  средства

Страховщику не восстанавливаются.

     После       прекращения   действия   договора,   заключенного  между

Страховщиком и    ЛПУ,  Фонд     берет на себя  обязательства  по  оплате

медицинской     помощи,   оказываемой      застрахованным    Страховщиком

гражданам.

     3.14. Средства        ОМС,    перечисленные   Фондом  Страховщику  в

соответствии с п.  2.3.  настоящего договора и не  израсходованные

Страховщиком     по   целевому назначению на    момент окончания договора

(в    случае его    досрочного  прекращения или отказа одной из сторон от

заключения  договора  на  следующий  период),  подлежат     возврату    с

расчетного счета Страховщика на расчетный счет Фонда не позднее 15   дней

после окончания срока действия договора.  В случае просрочки     возврата

средств ОМС свыше указанного срока Страховщик  уплачивает  пеню в размере

0,05%  причитающейся к перечислению суммы  за   каждый   день  просрочки.

Выплата  пени  не  освобождает  Страховщика   от    возврата средств ОМС.

4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     4.1.   Стороны  освобождаются   от ответственности за частичное или

полное невыполнение обязательств по настоящему договору, если это явилось

следствием стихийного бедствия,  наводнения, землетрясения или иных форс

- мажорных обстоятельств, предусмотренных ГК РФ.

5. Срок действия договора и порядок его прекращения

     5.1. Срок   действия  настоящего   договора  устанавливается со  дня

подписания и до 31.12.____ г.

     5.2. Договор   считается         пролонгированным    на    следующий

календарный   год,    если      ни   одна  из  сторон  не  заявит  о  его

рекращении не позднее, чем за 30 дней до окончания срока.

     5.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из  сторон;

- принятия    судом     решения   о признании   договора недействительным

(прекращенным).

     5.4. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон,  совершенному  в письменной форме;

- по    инициативе   Страховщика   в   случае   нарушения Фондом  условий

настоящего договора;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком  условий настоящего

договора   и   Правил   обязательного   медицинского  страхования граждан

в Тульской области.

     При       досрочном   прекращении   договора   сторона,  выступающая

инициатором,  извещает   об  этом    противоположную  сторону за месяц до

предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

     5.5. Стороны    принимают   все меры  к разрешению спорных  вопросов

 путем переговоров.   Все    неурегулированные   между сторонами споры по

настоящему     договору      рассматриваются  в  порядке,   установленном

действующим законодательством.

     5.6. Все      изменения    и  дополнения   к   настоящему   договору

оформляются по соглашению сторон в письменном виде.

     5.7. Настоящий   договор     составлен в двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую     юридическую  силу:  один  экземпляр   находится  у  Фонда,

другой у Страховщика.

6. Юридические адреса сторон

ФОНД:   Тульский   территориальный   фонд    обязательного   медицинского

страхования,    300000,     г.Тула,    Красноармейский  пр.,  д.  7,  ИНН

7107026188,   текущий    счет N 40404810700000020001 в   ГРКЦ ГУ ЦБ РФ по

Тульской области, г.Тула, БИК 047003001

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд                                         Страховщик

Исполнительный директор                      ____________________________

______________ Б.Н.Федорченко                ____________________________

"___"________________ _____г.                "___"_______________ _____г.