Приложение 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 2
к решению
облисполкома
от 26 сентября 1984 г. N 11-503

Акт проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ______________________ "___" ______ 19__ г.

                  (город, поселок, село и др.)

    Комиссия в составе: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр.____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

____________________, проживающего в доме N _________корпус N ____

кв. N _________ ул.________________,  и установила следующее:

    1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________

                                         (местного Совета народных

__________________________________________________________________

депутатов, ведомства, жилищно - строительного кооператива,

__________________________________________________________________

на праве личной собственности)

состоит из _____ комнат жилой площадью __________ кв. метров.

Размер каждой комнаты ________________________________ кв. метров.

Комнаты ______________________ на ______ этаже в ___ этажном доме.

        (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________.

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ________________________________. Квартира _______________

        (сухие, сырые, светлые, темные)  (отдельная, коммунальная)

    2. Благоустройство дома (жилого помещения):___________________

                                               (водопровод,

__________________________________________________________________

канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

________________________

ванная, лифт, телефон)

    3. __________________________     наниматель жилого помещения,

       (фамилия, имя, отчество)

    член жилищно - строительного  кооператива,  собственник   дома

(нужное подчеркнуть).

    4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, Имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно	Место работы. Должность

    5. Дополнительные данные о семье заявителя ___________________

                                               (семья инвалида

__________________________________________________________________

 Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

__________________________________________________________________

пенсионера, многодетная семья и т.д.)

    6. Заключение комиссии _______________________________________

__________________________________________________________________

                             Подписи членов комиссии _____________

                                                     _____________

                                                     _____________

                            Начальник жилищно -

                            эксплутационной организации __________

                                                         (подпись)

М.П.                                Подпись заявителя ____________