Приложение 4 к Положению о помощнике депутата Тульской областной Думы. Анкета

Приложение 4
к Положению
о помощнике депутата
Тульской областной Думы

Анкета

(заполняется собственноручно)

      Фамилия

                 -------------------------------------

      Имя

                 -------------------------------------

      Отчество

                 -------------------------------------

/-----------------------------------------------------------------------\

|Год, число, месяц и  место|                                            |

|рождения                  |                                            |

|(республика,         край,|                                            |

|область, населенный пункт)|                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Национальность            |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Гражданство               |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Образование, когда и какие|                                            |

|учебные          заведения|                                            |

|окончили,                 |                                            |

|специальность по диплому  |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Отношение    к    воинской|военнообязанный(ая)    невоеннообязанный(ая)|

|обязанности               |           (ненужное зачеркнуть)            |

|                          |Воинское звание                             |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Паспорт или документ,  его|Серия ___________  номер  ______________    |

|заменяющий                |Дата выдачи ___________________________     |

|                          |Кем  выдан   ___________________________    |

|                          |      _____________________________________ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Адрес места регистрации   |Почтовый индекс _________________________   |

|                          |Область, район    __________________________|

|                          |Город  ___________________________________  |

|                          |Улица  ____________________________________ |

|                          |дом  ________  корпус    _________  квартира|

|                          |_________                                   |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Адрес         фактического|Почтовый индекс _________________________   |

|проживания                |Область, район    __________________________|

|                          |Город  ___________________________________  |

|                          |Улица  ____________________________________ |

|                          |дом  ________  корпус    _________  квартира|

|                          |_________                                   |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Телефон                   |____________________   ____________________ |                      |

|                          |     служебный               домашний       |

\-----------------------------------------------------------------------/

     Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать):

Сте- пень родст- ва	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     Сведения о трудовой деятельности за последние 10  лет, включая учебу

в учебных заведениях и военную службу:

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации (независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности)	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
поступ - ления	уволь- нения

__________________                                   ____________________

      дата                                                  подпись