Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Правилам благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Тулы
Администрация города Тулы
Муниципальное учреждение
"Административно-техническая инспекция города Тулы"
Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ
на территории г. Тулы
г. Тула "___"_________200__ г.
Заказчик (юридическое лицо)_____________________________________________
________________________________________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес:__________________________________________________________________
_______________________________________________ тел. ___________________
ИНН ______________ расч. счет __________________________________________
Банк ___________________________________________________________________
БИК ______________ корсчет _____________________________________________
М.П.
Заказчик (физическое лицо) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
место рождения ____________________, дата рождения "___"_________ 19__г.
домашний адрес _______________________________________,тел.____________,
Паспорт: Серия _____ N _______, дата выдачи_______________, кем выдан
_______________________________________________________________________,
Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия______ N ______,дата
выдачи _______, кем выдано _______________________________________ ИНН
___________________________.
Объект и его назначение ________________________________________________
________________________________________________________________________
адрес___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать улицы, на которых будут производиться работы)
Район___________________________________________________________________
Проект N _________ разработан___________________________________________
________________________________________________________________________
Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта и других видов
работ:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Вид работ: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, некапитальные объекты,
изменение фасадов и т.д.)
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:
асфальт (тротуарная плитка) _________ кв.м; газон __________ кв.м;
грунт ______ кв.м; бордюр (поребрик) ________ шт.
Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____"_____________200__ г.
по "____"_____________200__ г.
Гарантийные обязательства заказчика
Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен
проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую
восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения
работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или
несоблюдения подрядной
организацией сроков проведения работ, заказчик несет ответственность за
состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории.
"________"_________ 200__ г. ____________________________________________
(подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)
М.П.
Подрядчик (юридическое лицо)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ тел.
Лице N ____________ от ________________ действительна до ______________
ИНН _________________________________________________________ расч. счет
_________________________________________________________________________
Банк ____________________________________________________________________
БИК ______________ корсчет ______________________________________________
М.П.
Подрядчик (физическое лицо)______________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
место рождения ___________________, дата рождения "____"_______19__г.
домашний адрес _____________________________________ тел._______________,
Паспорт: Серия _____ N _______, дата выдачи________________, кем выдан
________________________________________________________________________,
Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия_______ N ______,дата
выдачи _______, кем выдано ______________________________________________
______________________________________ИНН _______________________________
Гарантийные обязательства подрядчика
Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление
нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка на территории города Тулы, а также других
нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной
ответственности предупреждены.
"___"_____________200__ г.
_________________________________________
(подпись руководителя подрядной организации - Ф.И.О.)
М.П.
_________________________________________
(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)
Согласовано:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Замечания представителя административно-технической инспекции:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.