Приложение 2. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы

Приложение 2
к Правилам благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Тулы

                       Администрация города Тулы

                        Муниципальное учреждение

           "Административно-техническая инспекция города Тулы"

                                 Заявка

         на получение ордера (разрешения) на производство работ

                          на территории г. Тулы

г. Тула                                           "___"_________200__ г.

Заказчик (юридическое лицо)_____________________________________________

________________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:__________________________________________________________________

_______________________________________________ тел. ___________________

ИНН ______________ расч. счет __________________________________________

Банк ___________________________________________________________________

БИК ______________ корсчет _____________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

место рождения ____________________, дата рождения "___"_________ 19__г.

домашний адрес _______________________________________,тел.____________,

Паспорт: Серия _____  N  _______,  дата выдачи_______________, кем выдан

_______________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия______ N ______,дата

выдачи  _______,  кем выдано _______________________________________ ИНН

___________________________.

Объект и его назначение ________________________________________________

________________________________________________________________________

адрес___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

         (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район___________________________________________________________________

Проект N _________ разработан___________________________________________

________________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта и  других видов

работ:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид работ: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция,  демонтаж,  некапитальные объекты,

изменение                 фасадов                 и                т.д.)

Элементы   городского   благоустройства,    которые      будут нарушены:

асфальт  (тротуарная  плитка)  _________  кв.м;  газон  __________ кв.м;

грунт ______ кв.м; бордюр (поребрик) ________ шт.

Запрашиваемые  сроки  проведения  работ:  с  "____"_____________200__ г.

по "____"_____________200__ г.

                   Гарантийные обязательства заказчика

Договор   с   подрядной    организацией     имеется.  Объект    обеспечен

проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения

работ. В случае прекращения работ (консервации)  по  вине  заказчика  или

несоблюдения                                                    подрядной

организацией сроков проведения работ, заказчик несет  ответственность  за

состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории.

"________"_________ 200__ г. ____________________________________________

                              (подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель_____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ тел.

Лице  N ____________ от ________________ действительна до  ______________

ИНН  _________________________________________________________ расч. счет

_________________________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ______________ корсчет ______________________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо)______________________________________________                                  (фамилия, имя, отчество)

место рождения  ___________________,  дата  рождения  "____"_______19__г.

домашний адрес _____________________________________ тел._______________,

Паспорт: Серия _____  N  _______, дата  выдачи________________, кем выдан

________________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия_______ N ______,дата

выдачи _______, кем выдано ______________________________________________

______________________________________ИНН _______________________________

                  Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем   соблюдение   сроков   проведения   работ,    восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение  Правил  благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Тулы, а  также  других

нормативных актов в части внешнего благоустройства.  Об  административной

ответственности предупреждены.

"___"_____________200__ г.

_________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации - Ф.И.О.)

М.П.

_________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания представителя административно-технической инспекции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, подпись, Ф.И.О.)