Приложение 4. Наградной лист

Приложение 4
к Закону Тульской области
"О почетном звании "Почетный
гражданин Тульской области"

Наградной лист

Почетное звание "Почетный гражданин Тульской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

5. Место рождения________________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

_________________________________________________________________________

                            село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                      (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

               наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден (а) и   даты

награждений______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая     деятельность      (включая  учебу  в  высших   и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахожде- ние организации
посту- пления	ухода

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

12.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура внесена

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, органа государственной власти, органа

_________________________________________________________________________

                     местного самоуправления)

Руководитель организации, органа

государственной власти,

органа местного самоуправления

 (фамилия, инициалы, подпись)

 М.П.

"______"_____________________г.