Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячных
компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до трех
лет, уволенным в связи с ликвидацией
организации"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

                             В ________________комитет (отдел) социальной защиты населения

                             департамента социального развития Тульской области

                             от___________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                             _____________________________________________________________

                               (место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом,

                                             корпус, квартира, дата регистрации)

                             _____________________________________________________________

                             Номер контактного телефона: _________________________________

                             Паспорт: ____________________________________________________

                                           (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                             _____________________________________________________________

                             Дата рождения: ______________________________________________

                                                            (число, месяц, год)

                             С паспортом сверено: ________________________________________

                                                           (подпись, специалиста)

                          Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

                       нужное отметить "Х"

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ... чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением на сберкнижку  л/счет

______________________________________________________________________

                (N филиала сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _____________________________________________

Сообщаю  сведения  о   членах   моей   семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих  со  мной  по   месту   постоянного

жительства по состоянию на ______________ 200__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи д/субси дий (" + ")	Совме- стное хозяй- ство (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет..

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие мате