Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Приложение 1
к Закону
Тульской области
"О местном референдуме"

Подписной лист местного референдума

Муниципальное образование ____________________________________

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума
Дата регистрации инициативной группы по проведению референдума
Дата окончания периода сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по

вопросу (вопросам):

(по проекту муниципального правового акта - в случае его вынесения на референдум)

_________________________________________________________________________________

(полная формулировка вопроса (вопросов) или наименование проекта муниципального

                               правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись гражданина	Дата внесения подписи гражданина
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Подписной лист заверяем

Лицо, осуществлявшее сбор подписей участников референдума: ________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

        паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи)

                                                  _________________________________

                                                  (подпись лица и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума: _______

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи)

                                                  _________________________________

                                                  (подпись лица и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________________

Сведения об изготовителе подписных листов (наименование, юридический адрес и

идентификационный номер налогоплательщика организации либо фамилия, имя, отчество

лица и наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, где находится его место жительства), информация о дате выпуска,

указание об оплате изготовления подписных листов за счет средств фонда референдума,

созданного инициативной группой по проведению референдума.