Приложение N 6 к Административному регламенту исполнения государственной функции "Лицензирование заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов". Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование заготовки, переработки
и реализации лома цветных металлов"

 В департамент предпринимательства

и потребительского рынка Тульской области

от лицензиата  (фамилия)__________________________________________________________

(имя, отчество) __________________________________________________________________

паспорт: серия ______________________, номер _____________________________________

выданный "___________" ______________________________________________________ года

(кем) ___________________________________________________________________________,

имеющего место жительства (адрес регистрации) ____________________________________

__________________________________________________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер   записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________________,

данные     документа,     подтверждающего     факт     внесения     сведений    об

предпринимателе в ЕГРЮЛ___________________________________________________________

                                               серия, номер,

_________________________________________________________________________________,

дата внесения записи, кем выдан

ИНН_______________________________________, данные  документа о постановке на учет

в налоговом органе________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи,

__________________________________________________________________________________

СОНО________, тел. __________________________________,

контактный адрес:______________________________________

Заявление

Прошу продлить срок действия лицензии рег. N _______ на осуществление деятельности

__________________________________________________________________________________

на объекте (ах), расположенном (ых) по адресу (ам)________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на срок__________года (лет).

Опись прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными    требованиями   и   условиями    осуществления   данного    вида

деятельности,  возможными  последствиями   представления   недостоверных  сведений

и  о  необходимости  переоформления  документа, подтверждающего  наличие лицензии,

в  случае  реорганизации  юридического  лица  в  форме  преобразования,  изменения

его  наименования  или  места  нахождения,  изменения  адресов  мест осуществления

лицензируемой деятельности ознакомлен.

Лицензиат

________________________________________________________                      М.П.

 (должность, Ф.И.О. полностью,  дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

                               (номер доверенности)