Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Тульской области
"О регулировании отдельных
правоотношений, связанных с
выборами депутатов представительных
органов муниципальных образований,
членов иных выборных органов
местного самоуправления"

Подписной лист*

Выборы депутатов представительного органа

муниципального образования                    -------------------------------------------

                                                (наименование муниципального образования)

"________" ____________ 200 ____ года

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в  депутаты

представительного органа муниципального образования _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу  (наименование)

N _______,

_______________________________________________________________________ ,

       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________, проживающего ________________________

              (дата рождения)                    (место жительства кандидата)

_______________________________________________________________________ ,

работающего ____________________________________________________________

____________________________________________________________.

(основное место работы  или службы, занимаемая им должность (в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения  о  порядке

выдвижения              ------------------------------------------------------------------------------

                         (слово "самовыдвижение" либо слова  "выдвинут избирательным объединением" с

                                    указанием наименования этого избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирате- ля	Дата внесения подписи избирателя
1:

  Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________,

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, являющегося лицом, собиравшим подписи избирателей,

___________________________________________________________________________________________________

    его собственноручная подпись и дата ее внесения)

  Кандидат:________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________________________________

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

     * Примечание к тексту подписного листа.  В случае наличия у кандидата,

данные которого указываются в подписном листе,  неснятой  и      непогашенной

судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования)     статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,    на  основании

которой (которых) был          осужден  кандидат,  а  также  статьи  (с