Приложение 1. Подписной лист референдума Тульской области

Приложение 1
к Закону Тульской области
"О референдуме Тульской области"

Подписной лист референдума Тульской области

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума
Дата регистрации инициативной группы по проведению референдума
Дата окончания периода сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума Тульской области по вопросу (вопросам) (по проекту закона,

иного нормативного правового акта - в случае их вынесения на референдум):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полная формулировка вопроса (вопросов) или наименование  проекта закона,

                   иного нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополните- льно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись граждани- на	Дата внесения подписи гражданина
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                         Подписной лист заверяем

Лицо, осуществлявшее сбор подписей участников референдума:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина, дата его

выдачи)

                                        _________________________________

                                        (подпись лица и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина, дата его

выдачи)

                                        _________________________________

                                        (подпись лица и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

Сведения об  изготовителе  подписных  листов  (наименование,  юридический

адрес  и  идентификационный  номер  налогоплательщика    организации либо

фамилия, имя, отчество лица и наименование субъекта Российской Федерации,

района,  города,  иного  населенного  пункта,  где  находится   его место

жительства),    информация  о  дате  выпуска,      указание   об   оплате

изготовления  подписных листов за  счет    средств    фонда  референдума,

созданного инициативной группой по проведению референдума.