Приложение N 1 к Административному регламенту исполнения муниципальной функции "Охрана объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) местного (муниципального) значения, расположенных на территории муниципального образования город Тула". Форма заявления на оформление охранного обязательства

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Охрана объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) местного
(муниципального) значения, расположенных
на территории муниципального образования
город Тула"

Форма заявления на оформление охранного обязательства

                                                                            Начальнику    управления     культуры

                                                                            администрации города Тулы

                                                                            Ф.И.О. начальника управления культуры

                                                                            Ф.И.О. заявителя

                                                                            (представителя заявителя)

                                                   Заявление

      Прошу оформить охранное  обязательство  на объект  культурного наследия местного (муниципального) значения:

1. Объект культурного наследия __________________________________________________________________________________

                                                    (наименование объекта культурного наследия)

2. Адрес:________________________________________________________________________________________________________

                                                (адрес объекта культурного наследия)

3. Собственник (Пользователь): __________________________________________________________________________________

                                   (полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя,

                                            отчество (для физического лица) заявителя)

4. Контактная информация (для уведомления о выдаче охранного обязательства и почтовой отправки):

почтовый адрес:__________________________________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров).

      Согласен с отправкой охранного  обязательства  (письма  об  отказе в оформлении охранного обязательства) по

почте.

Подпись _____________________________

Дата "___" ________________ 200_ г. *

* Примечание:  заявление  оформляется  рукописным  или  машинописным  способом.  Шрифт,   интервал,   параметры

               страницы произвольные.