Приложение N 5. Сведения о доходе семьи

Приложение N 5

Сведения
о доходе семьи

Сообщаю, что за последний календарный год (с _________________ по ________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации.	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3	Пенсии
4	Стипендии
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячное пособие на ребенка
7	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8	Алименты
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать какие)
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

______________________________________________ руб. ___________ коп., удерживаемые по

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата

_________________

Подпись заявителя

_________________________