Приложение

Приложение
к постановлению
правительства Тульской области
от 15 октября 2015 г. N 482

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать усыновителями
детей, оставшихся без попечения родителей,
и предоставление заключения
о возможности или о невозможности
гражданина быть усыновителем"

Бланк органа опеки
и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина*(1),
о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _____________

__________________________________________________________________

Дата рождения: _________, зарегистрированный по адресу: ______________

__________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае

обращения обоих супругов) _____________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения: _________, зарегистрированный по адресу: ______________

_________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________

(с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

__________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний,

препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью

__________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение

размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

___________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _______________

__________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.) ____________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности ___________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или

опекуны (попечители)*(3):

__________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

__________________________________________________________________

в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий

__________________________________________________________________

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае

__________________________________________________________________

принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

должны быть указаны причины отказа*(4))

_____________________ должность

________________ подпись

____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

______________________________

*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение

оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены

печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение

о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).