Приложение 1. Заявление о предоставлении земельных участков правообладателям зданий, сооружений

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
земельного участка правообладателям зданий,
сооружений в собственность, в аренду, безвозмездное
пользование, постоянное (бессрочное) пользование"

В администрацию муниципального образования

_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении земельных участков правообладателям зданий, сооружений

Прошу предоставить земельный участок в ______________________________________________

(указать испрашиваемое право: аренда, собственность)

для _________________________________________________________________________ ______

(вид разрешенного использования земельного участка)

____________________________________________________________________ ______________

на срок_____________________________________________________________________ _______

(указывается в случае оформления земельного участка в аренду, безвозмездное пользование)

1. Кадастровый номер земельного участка _____________________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом ________

____________________________________________________________________ ______________

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______________

4. Правообладатели помещений в здании, расположенном на испрашиваемом земельном участке (заполняется при предоставлении земельного участка, на котором расположены здания, строения, сооружения):

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя, наименование организации,

____________________________________________________________________ ______________

вид права, на котором предоставлено здание (помещение в здании))

____________________________________________________________________ ______________

5. Доля в праве для каждого заявителя (при приобретении земельного участка в общую долевую собственность или в аренду со множественностью лиц собственниками отдельных помещений в здании)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

6. На участке расположены объекты:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

(указывается наименование, кадастровый (инвентарный) номер (при наличии), адресные ориентиры (при наличии)

находящиеся в моей собственности согласно______ _______________________________

охранная зона ________________________________________площадью (кв.м.) ________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ______________

2.__________________________________________________________________ ______________

3.__________________________________________________________________ ______________

4.__________________________________________________________________ ______________

5.__________________________________________________________________ ______________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

_____________________________
________________/_____________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________________________ _____,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/______________

(дата/подпись заявителя)