Приложение N 5. Заявление о согласии на использование персональных данных, представленных в орган учета для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Приложение N 5

____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на использование персональных данных, представленных в орган учета для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Я, _________________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

представляющий установленные документы в __________________________________________

(наименование органа учета)

______________________________________________________ в отношении себя и моих детей:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

выражаю согласие на использование персональных данных, содержащихся в предоставленных документах.

Номер заявки на предоставление муниципальной услуги на региональном портале________

"___" ______________ 201 __ г.	_____________/_______________	___________________________
(Дата)	(Подпись)	(Ф.И.О.)