Приложение. заявление.

Приложение
к Порядку
осуществления ежемесячной денежной
выплаты в рамках социальной помощи молодым
специалистам, принятым на работу в муниципальные
образовательные учреждения муниципального
образования город Алексин

Начальнику управления образования

администрации муниципального образования

город Алексин

С.В. Скобцову

от ________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ____________________________

Домашний адрес ___________________________

__________________________________________

__________________________________________

Телефон __________________________________

Паспорт: серия ________ N __________________

Выдан ____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(когда и каким органом выдан)

заявление

Прошу ежемесячную денежную выплату в рамках социальной помощи молодым специалистам, принятым на работу в муниципальные образовательные учреждения муниципального образования город Алексин, перечислять по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________ ______________

(указать реквизиты лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Обязуюсь извещать управление образования администрации муниципального образования город Алексин об изменениях реквизитов лицевого счета, паспортных данных и пр., а также готов(а) нести ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение:

1. копия паспорта ______ листов;

2. копия документа об образовании ______ листов;

3. копия трудовой книжки ______ листов;

4. копия сберегательной книжки или реквизиты лицевого счета, открытого

в финансово-кредитных организациях ______ листов.

"____" ___________________ г.	_____________________________	______________________________
(Дата)	(Подпись)	(Ф.И.О.)
"____" __________________ г.	_____________________________	______________________________
(Дата)	(Подпись лица, принявшего заявление)	(Ф.И.О.)