Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Внесение в городской реестр парковочных разрешений инвалидов Великой Отечественной войны, ветеранов Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних узников концлагерей и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, иных лиц, перевозящих инвалидов или участников Великой Отечественной войны, записей о парковочных разрешениях, сведений об изменении записей о парковочных разрешениях, об аннулировании записей о парковочных разрешениях

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 14 декабря 2017 г. - Постановление Администрации города Тулы от 12 декабря 2017 г. N 4152

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Административному регламенту

(с изменениями от 14 марта 2016 г., 27 июня, 12 декабря 2017 г.)

Начальнику управления

по административно-техническому надзору

администрации города Тулы

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Внесение в городской реестр
парковочных разрешений инвалидов Великой Отечественной войны, ветеранов
Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних узников
концлагерей и других мест принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны, иных лиц, перевозящих
инвалидов или участников Великой Отечественной войны, записей о
парковочных разрешениях, сведений об изменении записей о парковочных
разрешениях, об аннулировании записей о парковочных разрешениях

I. Прошу предоставить мне муниципальную услугу - внести в Реестр

(отметить необходимое):

		запись о парковочном разрешении;
		сведения об изменении записи о парковочном разрешении;
		сведения об аннулировании парковочного разрешения.

Личные данные заявителя: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(тип документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства:

____________________________________________________________________ _______

Личные данные представителя (заполняется при обращения представителя заявителя):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(тип документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства:

____________________________________________________________________ _______

Данные о транспортном средстве (указывается не более одного ТС):

Марка _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Государственный регистрационный знак

____________________________________________________________________ _______

II. Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________________;

III. В целях предоставления муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных. Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы. Даю согласие на обработку моих персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной (дата): _______________________

Подпись: ___________________________________________________

IV. Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги, либо уведомление об отказе в приеме заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, либо уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

		вручить лично в форме документа на бумажном носителе;
		направить по электронной почте в форме электронного документа;
		представить с использованием "Регионального портала государственных и муниципальных услуг (функций) Тульской области" в форме электронного документа.

Телефон: _____________________

E-mail: ______________________

Подпись ________________/_____________/

Дата: ________________________

	Служебные отметки
	Заявление поступило:
	Дата:	входящий N:
	Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего заявление
	Результат предоставления муниципальной услуги:
	Дата: