Приложение 2. Форма заявления для предоставления муниципальной услуги "Обеспечение бесплатного питания (завтраки и обеды) для льготных категорий учащихся общеобразовательных учреждений муниципального образования Славный"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение бесплатного питания (завтраки
и обеды) для льготных категорий учащихся
общеобразовательных учреждений
муниципального образования Славный"

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги "Обеспечение бесплатного питания (завтраки и обеды) для льготных категорий учащихся общеобразовательных учреждений муниципального образования Славный"

______________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявителя (законного представителя)

фамилия ______________________________

имя __________________________________

отчество _____________________________

место регистрации:

город ________________________________

улица ________________________________

дом _____ корп. ______ кв. ___________

телефон ______________________________

паспорт (или иной документ,

удостоверяющий (личность):

серия ___________ N __________________

выдан ________________________________

______________________________________

Заявление

Прошу предоставить моему сыну (дочери) ____________________________________

_____________________________________________ (Ф.И.О.) ученику(це) ________

класса в дни посещения образовательного учреждения питание на дотацию в связи с тем, что:

____________________________________________________________________ _______

В случае изменения оснований для получения питания за счет средств бюджета обязуюсь незамедлительно письменно информировать администрацию образовательного учреждения.

Копии документов, подтверждающих основание предоставления питания на дотацию, прилагаю.

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении.

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

Подпись

Дата заполнения "___" _____________ 20___ г.

Подпись

Контрольный талон N __________

Отметка о сдаче документов:

1. Заявление о предоставлении бесплатного питания ребенку от родителей (законных представителей).

2. Свидетельство о рождении ребенка.

3. Справка из жилищных органов о составе семьи (для многодетных семей).

4. Справки о доходах каждого члена семьи за последние шесть календарных месяцев (для категории малообеспеченных).

5. Свидетельство о смерти одного из родителей, или свидетельство о расторжении брака, или справка об отце, записанная со слов матери (для категории детей одиноких родителей).

6. Справка из детской поликлиники о состоянии здоровья ребенка.

N телефона для получения информации ______________________

М.П.

Документы получил __________________________ "____" _____________ 20__ года