Приложение 2. Форма справки

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок лицам, выехавшим с территории
зоны проживания с льготным социально-экономическим
статусом на новое место жительства"

Форма справки

Российская Федерация Тульская область Муниципальное образование Богородицкий район Администрация муниципального образования Богородицкий район ИНН/КПП 7112004052/ 711201001 ОГРН 1027102672706 Адрес: 301835, Тульская область, г. Богородицк, ул. Ленина, 3, телефон: 2-23-74, факс: 2-25-78 E-mail: bogadm@bogorod.tula.net от _________________ N ________ На N __________________________

Справка Настоящая выдана гр. ______________________________ в том, что он (она) проживала с "__" ________ года по "___" ___________ года в населенном пункте (поселок, город, район, область) ______________________________ _____________________________, расположенном на территории с плотностью загрязнения по цезию-137 от 1 - 5 Ки/кв. км и отнесенном в соответствии со ст. 11 Закона РФ от 18.06.1992 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" к зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом.

Справка выдана для предъявления в органы, назначающие пенсии, по новому месту жительства для решения вопроса пенсионного обеспечения (при наступлении права на пенсию).

Данная справка не дает права на получение льгот и компенсаций (кроме п. 6 ст. 19) по Закону Российской Федерации от 18.06.1992 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Удостоверение проживающего на территории с льготным социально-экономическим статусом от

"___" _____________ года серия ________ N _______________ изъято.

Заместитель главы администрации муниципального образования Богородицкий район

Инициалы, фамилия