Приложение 5. Заявление на заключение договора аренды движимого имущества (или сооружений) МО город Алексин

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества в аренду,
в безвозмездное пользование"

Главе администрации муниципального

образования город Алексин

__________________________________

__________________________________

Заявление
на заключение договора аренды движимого
имущества (или сооружений) МО город Алексин <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________________________

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс

Город

Ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения: Место рождения:

ИНН арендатора:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в аренду:

на срок

по адресу (для сооружения):

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Заполняется в случае заключения договора аренды с субъектами малого или среднего предпринимательства (субъектами МиСП), за исключением субъектов МиСП, указанных в ч. 3 ст. 14 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", и субъектов МиСП, осуществляющих добычу и переработку полезных ископаемых (кроме общераспространенных полезных ископаемых). Подтверждаю свое соответствие условиям, установленным ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", и сообщаю: - средняя численность работников за 20__ г. составила _____ чел.; - выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за 20__ г. составила _______________ тыс. руб.; - балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за 20___ г. составила __________ тыс. руб.

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю. ___________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

дата "___" ___________ 20___ год. М.П.

--------------------------------

<*> Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!

Оборотная сторона заявления

Письменное согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, (субъект персональных данных) __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Я, (представитель субъекта персональных данных) ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

_____________ серия _________ N ___________ выдан ________________________________

(реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ___________,

проживающи