Приложение 7. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования движимым имуществом (или сооружениями) муниципального образования город Алексин

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в аренду, в безвозмездное пользование"

Заявление
на заключение договора безвозмездного пользования движимым
имуществом (или сооружениями) муниципального образования
город Алексин <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________________________

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс

Город

Ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения: Место рождения:

ИНН ссудополучателя:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование:

на срок

по адресу (для сооружения):

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю. ___________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

дата "___" ___________ 20___ год. М.П.

--------------------------------

<*> Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!

Оборотная сторона заявления

Письменное согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, (субъект персональных данных) __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Я, (представитель субъекта персональных данных) ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

_____________ серия _________ N ___________ выдан ________________________________

(реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ___________,

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________,

являясь законным представителем субъекта персональных данных,

_________________________________