Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации оздоровления и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация оздоровления
и отдыха детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Руководителю _______________________

____________________________________

____________________________________

от _________________________________

___________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________

___________________________________,

паспорт серия _____ номер __________

кем выдан __________________________

дата выдачи ________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
по организации оздоровления и отдыха детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

Прошу выделить путевку в оздоровительный/санаторный оздоровительный лагерь

(нужное подчеркнуть)

моему ребенку _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________ ______________.

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, перемена места жительства, изменение фамилии, изменение сведений о доходах и др.).

	"___" ___________________ 20 __ г.	__________________________________
	(Дата)	(Подпись заявителя)

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения государственной услуги с приложением следующих документов:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

	"___" ___________________ 20 __ г.	__________________________________
	(Дата)	(Подпись заявителя)