Приложение N 1. Заявление на оформление, государственную регистрацию и выдачу лицензии на право пользования участками недр местного значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление, государственная регистрация
и выдача лицензий на право пользования
участками недр местного значения"

Заявление
на оформление, государственную регистрацию и выдачу
лицензии на право пользования участками недр местного значения

1. Заявитель _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. руководителя

2. Коды и реквизиты государственной регистрации: ______________________________

ИНН,

____________________________________________________________________ _______

ОКПО, ОКОНХ, ОКОГУ, ОГРН, БИК, ОКАТО, ОКВЭД и т.п.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________________

Прошу оформить и выдать лицензию на право пользования участком недр местного значения

____________________________________________________________________ _______

указывается участок недр местного значения и основания возникновения

____________________________________________________________________ _______

права пользования участком недр местного значения

Ф.И.О., должность и подпись заявителя

дата, печать (при наличии)