Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений об очередности предоставлении жилого помещения на условиях социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление информации
об очередности предоставления
жилых помещений на
условиях социального найма"

руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

от _________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: _________________

____________________________________________,

паспорт _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

тел.: _______________________________________

Заявление

Прошу Вас представить сведения об очередности предоставления жилого помещения на условиях договора социального найма

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

Цель получения информации:

____________________________________________________________________ __

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

__________________________	__________________________
(подпись заявителя)	(Ф.И.О.)
"_______________" 20 ___ г.