Приложение 1. Заявление о признании жилого дома пригодным/непригодным для проживания

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

Главе администрации муниципального

образования город Ефремов

________________________________

От_____________________________

________________________________

(ФИО полностью для физ.лиц)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

______________________________

______________________________

телефон:_________________________

Заявление

Прошу Вас признать жилой дом (жилое помещение), расположенный по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

( Указать полный адрес объекта, индекс)

Пригодным / непригодным для проживания (ненужное зачеркнуть)

При этом прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

	Заявитель	_________________________	_________________________
		(подпись)	(ФИО)
		"_______" _________201 г.